Wir bitten Sie, den Anästhesiefragebogen sorgfältig auszufüllen.

Name:
Geb.-datum
Straße
Wohnort
Telefon
Größe Gewicht

Befinden Sie sich z.Zt. in ärztlicher Behandlung?NeinJa
Wenn ja, weshalb:
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?NeinJa
(Bitte alle angeben!):
Besteht eine Schwangerschaft?NeinJa
Haben Sie Heuschnupfen? NeinJa
Besteht eine Allergie gegen NeinJa
Medikamente, Nahrungsmittel, Pflaster?
Frühere Narkosen u. Operationen (Art und Jahr):
Gab es bei Ihnen oder Ihren (Bluts-) NeinJa
Verwandten schon einmal Probleme mit einer Narkose?

Leiden oder litten Sie (bzw. Ihr Kind) an einer der folgenden Krankheiten:
1. HerzerkrankungenNeinJa
(z.B. Herzinfarkt, Herzschmerzen, Herzrhythmusstörungen, bekannter Herzfehler, Atemnot beim Treppensteigen)

2. Kreislauf und GefäßeNeinJa
(z.B. zu hoher oder zu niedriger Blutdruck, Thrombosen, Durchblutungsstörungen, Krampfadern)

3. Atemwege u. LungeNeinJa
(z.B. akute oder chron. Bronchitis, Lungenentzündung, Tuberkulose)

4. LebererkrankungenNeinJa
(z.B. Gelbsucht, Leberentzündung, erhöhte Leberwerte)

5. NierenerkrankungenNeinJa
(z.B. Nierenentzündung, Nierensteine)

6. StoffwechselNeinJa
(z.B. Zuckerkrankheit, Schilddrüsenerkrankung)

7. AugenerkrankungenNeinJa
(z.B. grüner Star)

8. NervenleidenNeinJa
(z.B. Lähmungen, Epilepsie)

9. GemütsleidenNeinJa
(z.B. Depressionen)
Nehmen Sie deshalb Medikamente einNeinJa

10. SkelettsystemNeinJa
(z.B. Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen)

11. Sind bei Ihnen oder in Ihrer Familie Muskelerkrankungen bekannt?NeinJa
(z.B. Muskelschwäche)

12. BlutgerinnungsstörungenNeinJa
(z.B. Neigung zu Blutergüssen, Nasenbluten)

13. Magenbeschwerden, SodbrennenNeinJa

14. Nicht aufgeführte Erkrankung?NeinJa
(z.B. Schlafapnoe)

15. Rauchen Sie?NeinJa
Wie viel pro Tag:

16. Trinken Sie Alkohol?NeinJa
niegelegentlichregelmäßigtäglich
Was und wie viel:

17. Nehmen Sie Drogen?NeinJa
(z.B. Cannabis, Heroin, Ecstasy)
Was und wie häufig:

18. Haben Sie schadhafte Zähne oder eine Zahnprothese? NeinJa

19. Sonstige Besonderheiten?NeinJa

Unterschrift:

Alle Angaben sind wahrheitsgemäß gemacht. Den Inhalt des Anästhesie-Merkblattes (Download unten) habe ich zur Kenntnis genommen und akzeptiert. Aufgrund des mit dem Narkosearzt geführten Aufklärungsgespräches, in dem ich alle mich interessierenden Fragen gestellt habe und durch das ich genügend über das geplante Anästhesieverfahren, Risiken und Nebenwirkungen aufgeklärt worden bin, erkläre ich mich durch meine nachfolgende Unterschrift mit der Durchführung der Anästhesie einverstanden. Eine Kopie dieses Anästhesiefragebogens erhalte ich nach dem Senden. Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten zum Zweck der Abrechnung gespeichert werden.

Nach dem Senden erscheint hier ein Link zum Download des ausgefüllten Fragebogens.